PICCの誤謬
まとめ
重大さとよくある事象をちゃんと考える
PICCは，通常のケースなら誰でもできる
PICCの認定制度がある一方で，輸液や抗菌薬（その他）が無いというのはおかしい
PICC認定制度
認定制度に関しては，特に異論はなく，やりたい人がやればよいと思います．
個人的には，できるけど "そこ"にアイデンティティを見出すことはできません．
なので，わたしのような下手な人が行うよりもできる人が行ったほうが健全であるというのが本音です．
ただ，やれと言われれば，他の方よりもこだわりを持って，それなりの精度で行っている自身はあります．
普通の人よりは，たぶんちゃんとやっていると思います．
PICC留置の難易度
とくに難しいものではありません．
静脈穿刺ができれば，やり方さえ憶えれば誰にでもできる手技です．
看護師の場合は，静脈留置針での静脈穿刺をおこなっています．
極論，手技だけの話をすると，静脈穿刺がうまく行けば7割方はうまくいきます．
静脈穿刺がうまくいっても，その先が進まないなどのケースは当然あります．
解剖学的な問題で，上大静脈に留置できないケースもあります．
気管挿管はトレーングを受ければ簡単，と仰っている法医学を専門とする方がいましたが，気管挿管とはリスクが大きく異なります．
簡単にできる場合もあれば，難しい場合があるのはどちらも同じです．
ただ，気管挿管が必要なケースは呼吸・循環・意識などが破綻しているケースになります．
PICCの場合は，動脈損傷や神経損傷などの重篤な合併症が生じえます．
しかし，エコーを使用することで通常は起こり得ない合併症になりました．
とはいえ，施行件数が増えるほど合併症の経験数が増える，というのは自明の理とも言えます．
問題はなぜPICCだけが注目されるのかということ
たとえば飛行機の事故はセンセーショナルに報じられます．
一方，交通事故の場合もそれなりには報道されますが，飛行機事故と比較すると少ないはずです．
2024年の交通事故死亡者数は，日本国内で約2600人でした．
2024年の飛行機事故での死亡者数は，世界で318人でした．
日本国内でも飛行機事故はそれなりの頻度で起きています．
これば，飛行機は基本的には事故しないという前提にあるから，事故が起こるとセンセーショナルに報道されるわけです．
しかしその裏では，多大な努力や事故防止のシステム・戦略が稼働しています．
その結果，飛行機は世界で最も安全な乗り物であるわけです．
そしてそれは当たり前として認識され，多くの人は飛行機になんの違和感も持たずに乗ることができています．
これは，PICCも同じです．
できて当たり前なわけです．
抗菌薬の場合は
たとえば，PICCと同じ看護師特定行為の「感染兆候があるものに対する臨時の薬剤の投与」に関してです．
PICCの場合は，よほど医療知識の無い方以外は重大な合併症を来すことはありません．
ただ，件数が数千件と増えてくると予期しない重大な合併症が生じます．
これはPICCを極めた，ある意味境地に経ったものしか見えない景色とも言えます．
しかし抗菌薬の場合はどうでしょうか．
何も考えずに，広域抗菌薬を投与したとしても，そこには認定制度はありません．
つまり適当に広域抗菌薬を投与して「自分はできる」と認識されてしまうわけです．
全然できていないのに，です．
木を見て森を見ず
つまり，このようなことです．
PICCは人の身体に針を刺す重大な手技であるわけです．
ただ，静脈留置はかなり頻繁に行われています．
抗菌薬の使い方もままならないのに，PICCの資格を持っている人はそんなに偉いのでしょうか．
木を見て森もみる，というのが理想だと思います．
PICCの場合は，慣れた人が行うのが最も効率的で効果的だと思います．
だから，そのようなやりたい人がたくさん行う方が良いわけです．
点滴が目的
PICCの場合は，点滴を行うために留置されるケースが圧倒的に多いです．
実際，その患者さんに点滴がほんとに必要なのでしょうか．
輸液の害はどの程度理解されているのでしょうか．
そのあたりの認定資格はないのに，なぜPICCばかりがフューチャーされるのか．
診療看護師(NP)の立ち位置
診療看護師の場合，医師と似たような業務を行っている場合が多いと思います．
注意点は，法的には医師の直接指示，もしくは事前指示によるプロトコルに規定された特定行為を用いた行為しかできません．
例えば，診断をしたり検査をしたり，処方をしたりという行為は基本的にはできません．
ただ，施設により策定された範疇で実践することで，効力を発揮できます．
当然，診療報酬も一部の行為を除き医師と同じようには取れません．
架空の症例で検討してみたいと思います．
そんな診療看護師ですが，結構勘違いしている人がいます．
たとえば，医師のサイン欄に看護師である自分の名前を書いたり．．
当然，医師ではないのでそのようなことは本来できません．
他に，医師への苦情を言い出す輩もでてきます．
アセスメントができていない，という人とか．
なんでアセスメントもしないで，入院側に渡してくるんだと．
診療看護師の多くは，基本的にはNO！と言わない人たちだと思っています．
一部のこのような診療看護師の影響で，全体が悪く見られてしまいます．
そして，アセスメントできていないと言っている人の臨床的にスペックはかなり低いと言わざるを得ません．
アセスメントになっていないから，アセスメントとは何なのか，ということが理解できていません．
だから，アセスメントもせずに入院側に渡してくるな！と怒鳴り散らすことになります．
もっとも，診療看護師に限らずワンワン吠えている人は，たいてい臨床的なスペックが低い場合が多いです．
当然，同僚の診療看護師や看護師とも，トラブル続きです．
問題なのは，看護部の上層部でこれらの問題を問題として取り扱わないことも一因としてあります．
そんな感じで調子に乗りだすと，医師がいれる末梢挿入式中心静脈カテーテルは，危なくて見てられないとか言い出します．
自分サイコーで，自分が一番になりたいわけです．
チームとして，このような方は機能しないので，早く辞めてほしいと思います．
そして，上層部はきっちりマネジメントしてほしいと思います．
何か新たな取組みをしようとしても，自分の意見に沿わないと猛反対では，もはや意欲も削がれます．
そんな診療看護師の立ち位置ですが，臨床現場からは追い出されようと画策されています．
徐々に追い詰められていき，自分の首を締めることになるでしょう．
まぁ，辞めても独立するらしいので，困らないと思いますが．．
というあくまでも架空の症例のお話でした．
このようにならないように，身を引き締めていきたいと思います．
診療看護師（NP)と特定看護師
この議論は，色んなところで勃発しているようです．
まず，悪いのは診療看護師（NP）の方々になります．
法的には同じ資格認定制度であるにもかかわらず，そして自分たちは何の成果も示していないにもかかわらず，特定看護師との「差」をつけようとしています．
たしかに，自分たちが「上位」であることを誇りたいのでしょうが，残念ながら「上位」でもなんでもありません．
そもそも医療職種において，上とか下とかありません．
基本的には，並列であるべきです．
確かに看護師は，医師の指示がなければ治療的な介入の多くは介入することが出来ません．
しかし，ものは見方であり，異なる視点から看護師のアセスメントを発揮することで，主体的に活動することは可能です．
そもそも，診療看護師（NP）は医師会などの反対がありますが，なんでこんなの良い制度を理解してくれないんだ．
それは，既得権益だ，なんて言っています．
ちょっと待ってください．
特定看護師の方々に，貴方がたは同じことを言っていませんか？
特定行為看護師が，特定行為範囲内のことを行うと，診療看護師（NP）に「誰の指示でやったの」と言われたと聞いたこともあります．
そもそも，診療看護師（NP）の行っていることのほうが，よほどグレーゾーンです．
診療看護師（NP）こそ，誰の指示でやったの，という方が正しい認識となります．
わたしが言いたいのは，とにかく視野が狭すぎるということです．
優位に立ちたい，そのために勉強して大学院に行ったんだ．
そうかもしれませんが，貴方がたの知識や技術は大したことありません．
これは，事実なので仕方がありません．
英語の能力や論文を書く能力など，相対的に低いと言わざるを得ないでしょう．
何のための診療看護師（NP）の導入なのか，内省すべきです．
もっと医療の効率化のため，多職種と手を取り合い，成果を提示するのが本来の目的であるはずです．
その結果医療には「スキマ」があり，そのスキマを埋めてくれるのが，診療看護師（NP）であるはずです．
しかし，診療看護師（NP）だけでは埋めきれないスキマは沢山あります．
そのスキマを医療職全体で協働して，スキマは徐々に埋められていきます．
それぞれの強みは，レーダーチャートで突出していてもよいのです．
ただ，それぞれの強みを生かすことで，レーダーチャートは全体的に俯瞰すると円を描くようになります．
強みは大いに突出していても構いません．
ただ，態度だけは突出しないように気をつけてください．
繰り返しますが，貴方がたの知識や技術は大したことありません．
勘違いだけはしないように，本来行うべき仕事を全うしてください．
看護部は無能なのか？
結論
・人により対応を変えるのは，正解でもあり間違いでもある
・ただ，副業のための休暇を看護部として認めるのは大きな間違い
副業・複業は個人的には，大いに奨励されるべきことだと思っています．
個人で稼ぐ時代になっています．
お金の勉強をしていくと，そもそも会社員は税金を収めすぎだと気づきます．
つまり，総収入 ー 事業で使った分 → 残りに税金がかかる仕組みになっています．
例えば，1000万円の収入があり，個人事業関連で500万円使った場合だと，残り500万円に対し税金が掛かる仕組みということです．
めちゃめちゃざっくりですが，そんな感じです．
一方で，会社員の場合は総収入に対して税金支払う税金が決まります．
給与明細をの総収入をみると，結構いい暮らしができそうに思います．
看護師の場合は，会社員ですので税金もそれなりに引かれます．
つまり，副業が推奨されます．
看護師の場合は，副業よりも複業が多い気がします．
たとえば，普通に勤務して休日など空いた時間に病院や施設でアルバイトを行うということです．
この場合は，当然体を動かしているときだけに給与が発生する仕組みです．
他には，看護のスキルを活かしてセミナーを行うことも副業の1種といえます．
当然この副業の時間は，空いた時間に行うということが前提条件になります．
ところが，この本来勤務をしている時間で副業を行っている人もいます．
看護部はなんと言っているかというと，宣伝になるから認めています．
これを聞いた時，卒倒しそうになりました．
もちろん宣伝になることは大いに奨励されます．
ただ，勤務時間を使い，出張と申請をし，出張先でも自分の施設でも給与が発生しているというのはどう考えてもおかしな話です．
こういう話を聞くと，看護部はやはり無能なんだなと思います．
もちろん1-2回の話でしょ，と思う人もいると思います．
そんな次元の話ではありません．
その結果どうなるかと言うと，勤務時間内に副業を行っている人は，給与を倍稼ぎます，
しかし，臨床で働いている人たちの意見としては，ほとんど臨床現場に来ないので正直まったく信頼されません．
どちらかと言うと，小遣い稼ぎに本業の業務に来ているくらい勤務時間も少ないです．
世の中には，大病院で勤務している人も，そんな人がいるのです．
当然周りの人はいい気はしないでしょう．
というか，そういったことは看護部がストップをかけるべきだと思います．
本業である臨床現場に迷惑をかけてまで，看護部は副業を推奨すること自体が間違っています．
診療看護師（NP）大丈夫か？と思われるのも当然です．
話は戻りますが，副業は大いに推奨されます．
が，勤務時間内に副業を行うそのやり方は大いに間違いだとわたしは思います．
いかがでしょうか・・・
診療看護師（NP）はスキマを如何に見つけ出すか
結論
・隙間とは，ブルーオーシャン
・医師がやりたがらない仕事は，診療看護師（NP）でも法制度の範囲内で上手に使うこと能力を発揮できるかもしれない
・指導医や指導してくれる立場の人に文句をいっても何も始まらない
隙間産業とはニッチ産業とも呼ばれます．
過去陽の光が当たらなかったところに，介入する．
まさにこれは，ブルーオーシャンです．
ブルーオーシャンとは，競合がいないことを示します．
その逆は，レッドオーシャンで，競合が多数いることです．
例えば，診療看護師は比較的ブルーオーシャンといえます．
ただ，ブルーオーシャンとするかどうかは，身の振り方次第です．
あくまでも資格は看護師なので，看護師と同じ仕事をしていては意味がありません．
看護師の資格に上乗せした，認定資格の良さを活かす事が必要です．
医師のマネごとがしたい人には向かないと思います．
一方で，過去陽の光が当てられてこなかった，いわゆる雑用の業務はときに効率的に機能します．
薬剤処方や毎日の包括指示の見直しなどがそれに当たると思います．
もっとも，薬剤に関しては薬剤師さんが行うのが，効率が良い気はしますが．．
そもそも，診療看護師は薬剤の代行入力ができて，薬剤師さんは代行入力ができないわけではないけどあまりやらない．
この様なシステムは，あまり良くないと思います．
放射線技師さんの，造影剤投与ルートも同様です．
自分たちのリスクをとりたくない，というのが理由であれば全体を俯瞰したときにはあまり良い選択ではないかもしれません．
これが法的に，行ってはいけないことであれば，当然やめておいたほうがよいです．
これは，自動車の速度規制と似ています．
40km規制の道路を，40kmで走る人はあまりいません．
誤差の範囲内で，10km超過以内であれば警察も看過してくれると思います．
じゃあ，40kmの道路を50kmで走ってよいのか，と言われると本来はダメなわけです．
ただ，交通の乱れ（渋滞など）は発生するので，50kmで走ったほうが全体を俯瞰するとスムーズなのかもしれません．
ここでは，10kmの速度超過はしてもよい，と言っているわけではありませんので悪しからず．
このように，看護師が行って良い範囲というのがある程度決まっています．
けれどもそのルール（範囲）は，自分たちで決めたものではないですか？
物事は2言論ではうまくいかない事がおおいです．
2言論とは，YesとNoの2択というようなことになります．
回答としては，はいといいえの2択かもしれません．
しかし，はいといいえの間は本来グラデーションのはずです．
はい寄りといいえ寄りということになります．
その結果の回答が2言論というだけの話です．
最初から2言論で話を進めると全く噛み合わないことになります．
ある程度は相手の意見に耳を傾けつつも，総合的にある程度納得したところに落ち着ける事が必要です．
これを自分の主張ばかりを押し通そうとすると，嫌な思いをしながら物事を進めていくことになるので，モチベーションも上がらなくなるのは当然です．
人のやる気というのは，自律に依存します．
自分である程度組織の歯車として機能している，と感じることが重要です．
話をもどしますと，グレーゾーン（違法ではない範囲）に関しては，使い方次第です．
上手な使い方をすれば，医師の業務負担にもなりますし，診療看護師は看護師とはまた少し異なる働き方も可能になります．
特に医療業界は，変化を嫌います．
命を扱っているというのがその大きな理由です．
けれども，何事もチャレンジして解析しなければわからないことが多いです．
これを個人の感覚で判断してしまうと，大きな間違いになります．
個人の感覚はあくまでも，個人の感覚に過ぎません．
たとえるなら，バケツ一杯のゴマの1粒を見ているに過ぎません．
だからこそ，バケツ一杯のゴマからコップ1杯の集団としてのゴマを拾い上げ，分析する事が必要になるのです．
主観と客観は全く異なる事象を見ています．
主観がダメというわけではなく，どちらも大事という話です．
これがベイズ理論になります．
過去の統計学は，頻度論が全てだとされていました．
ベイズの功績は，頻度論に主観を取り入れたことになります．
相当なバッシングを浴びた様ですが，長年の歳月を経て近年では主要な手法で日常になくてはならないものとなっています．
診療看護師も客観的に物事を見つめ，解析を行うことが必要です．
診療看護師（NP)の研修医への文句
結論
研修医は仲間です
研修医は，法的に診療看護師よりも地位を確立しています
もう少し，身の施し方をわきまえてください
診療看護師さんも，少しできるようになると，イキりがちな人がいます．
研修医は，働き始めて1-2年です．
研修医でも，できる人もいればできない人もいます．
それは，どこの世界でも同じです．
できない人を含めて，みんなで育てる事が必要だと思います．
将来，立派な医師になったときにも頼りになる存在になるはずです．
研修医へのアンケートで辛辣なコメントを寄せているようでは，先を見据えていないのと同じです．
研修医へ辛辣なアンケートを送付した結果，どうなるのでしょうか？
もちろん，もう少し頑張ろうと思う人もいるかも知れません．
けれども，ネガティブな結果だけを寄せられても，この人たち（診療看護師）とは協働したいとは思わないのではないでしょうか．
さらには，診療看護師の場合はグレーゾーンを攻めて活動している状況です．
当然，医師の指示のもと活動していることにはなります．
ただ，そのグレーゾーンを公にされると自分たちの首を締めることにもなりかねないと考えます．
診療看護師の人たちに言いたいことは，とにかく先を見据え，全体を俯瞰してください．
貴方がたの自由気ままな発言で傷つく人はたくさんいますし，結果として自分に必ず帰ってきます．
もう少し賢い選択ができるようになってください．
嘘を言いなさい，と言っているわけではありません．
協働しているのには訳があり，建設的なコメントを寄せてください．
レンガの話があります．
一人目は，レンガを積み上げていますと答えます．
二人目は，壁を作っているとこたえます．
三人目は，教会を作っていると答えます．
何を見据えているかで，貴方がたの行動は見られています．
謙虚さとは賢さだと思います．
能ある鷹は爪を隠すとも言います．
積極的にコメントを寄せることが必ずしも良いとは限りません．
繰り返しますが，もう少し賢い選択をされてくださいませ．
新人診療看護師（NP）の誤謬
結論
まずは，仕事できるようになろう
他者の文句ばかり言ってないで，自分は何ができるのか客観的に考えよ
今年の診療看護師さまたちは，文句がとにかく多いです．
研修が始まって，数日・・・・なのですが・・・
指導医の教え方が悪い．
先輩診療看護師に嘘を教えられた．
思っていた研修環境じゃない．
これって，そもそも社会人として，人間としてどうなんでしょうか？
そして，これらの意見に真剣に取り合っている，先輩診療看護師の頭の中はどうなっているのでしょうか？
端的に，（表現は悪いですが）バカなんじゃないのか？と思ってしまいます．
そもそも，研修が始まって数日なのに，指導医の教え方が悪いとか，頭おかしいとしか思えないのですが・・
筆者の老害化もあるとは思いますが，それにしても，ひどいんじゃないか，と思います．
そもそも，電子カルテの使い方すらわからないのに，研修環境が悪すぎる，という意見は絶句です．
仮に，100歩譲って研修診療看護師の意見が正しいと仮定しましょう．
とはいえ，まだ数日しか研修していないのに，何が分かっているのでしょうか？？？
分かったつもりになっているのでしょうか？？
わたしも少し話したことはありますが，確かに「僕はできる！」感が半端ないです．
そして，「嘘を教えられている」という意見から，筆者の意見もどうせ嘘だと思っているんだろうな，とは思います．
じっさい，その様な態度を取っています．
調子乗りすぎなんじゃないのかな．
たしかに，新卒にありがちな行動なのですが，それにしても謙虚さのかけらも無いとはこのことか，と新年度早々に実感しております．
先輩診療看護師が聞かれることは，電子カルテの使い方，だけです．
そもそも，先輩診療看護師には医療的なことは全く期待しておらず，「俺できるから」感が伝わってきております．
先輩診療看護師が気づきあげてきたスタイルを崩されると，全体の心象にも影響を与えます．
診療看護師のキーワードとして，謙虚や自立・自律などがございます．
まず，信頼を得るためにはもう少し時間が必要なのではないでしょうか．
そして，新人診療看護師に加担している，一部の診療看護師も研修医に文句ばかり言っていないで，内省すべきかとおもいます．
筆者も時々，言ってはいるのですがもはや会話にならなくなってきております．
そろそろ，辞め時なのかもしれません．
